設計・開発部門のためのヒューマンエラー防止セミナーReport

セミナー概要
2012年10月22日(月)~23日(火)に東京・日科技連・東高円寺ビルで「設計・開発部門のためのヒューマンエラー防止セミナー」を開催しました(主催:一般財団法人 日本科学技術連盟)。

設計・開発部門のためのヒューマンエラー防止セミナーは、対処を論じるのではなく、問題を総合的に解決する方法論に重点を置いています。日科技連では2010年にセミナーをスタートして以来、人気講座です。

受講レポート

レポート執筆者:

日産自動車株式会社 岩下健児様

1.参加動機

セミナーは、作り手側と使い手側の双方からの視点で見た場合のヒューマンエラーについて具体例を交えながら紹介しており、現場監督者層や若手設計者に役立つセミナーといえます。 また、日ごろ当たり前になっており見過ごしがちな、「人は間違いを繰り返す生き物」を改めて気づかせてもらえます。
基本構成として、午前中に講義を受け、その内容に則した演習を午後に実施するというものであり、使い手側からのセミナー内容については、設計者として如何に使い手のシーンを想定し製品に作りこむかという考え方のヒントとなるとともに、作り手側からのセミナー内容については、おもに現場作業に於ける留意点から新たな気づきにつなげられると思われます。

2.セミナー構成

構成は両日とも基本的に、午前中の講義の後、それに則した演習を実施するものとなっています。

※講義概要: 基本的な座学。講師からの講演を聴く形態で、質問は講義後もしばらく控え室で受けていただけるようになっていました。
※演習概要: 4名(人数の関係で3名もあった)で、発表者、サポータ、司会、書記の役割を取り決め、定時間内に内容をまとめ、チームごとにプレゼンするものでありました。

両日とも、一度の演習時間内で2つのテーマについて議論するものです。

3.セミナー内容の詳細

時間 講義内容 講師・所属(敬称略)
10月22日(月) 9:20~9:30 事務連絡
9:30~12:00 ヒューマンエラー防止の理論
設計・開発部門のヒューマンエラー
問題解決の考え方
中田 亨 (独)産業技術総合研究所 研究員
13:00~16:30 設計・開発部門のためのエラー防止への
ケーススタディ演習
大石 修二 埼玉工業大学大学院 講師
10月23日(火) 9:30~12:00 現場改善の考え方とアプローチ
エラープルーフとフェイルセーフ
鈴木 和幸 電気通信大学大学院 教授
13:00~16:30 設計・開発部門のための業務改善と
エラープルーフ演習
大石 修二 (上掲)

1日目

講義:ヒューマンエラー防止の理論

▲中田亨講師 講義風景

技術者としてヒューマンエラー事例を考える

  • ヒューマンエラーについてまず、具体的事例を元に実際に現場で何が発生していたかを紹介。
    具体例は、テキストにある、病院・航空機や、講演者のこれまでの知見からの事例をもとに、要因系における人の介在について、導入として紹介。できれば、紹介いただいた全事例がテキストに欲しいことと些細なことでも良いが、より身近にありそうな「あっ、そうか」という事例があると社内において紹介する際により有益であると思いました。
  • 次に、ヒューマンエラーに於ける故障モードともいえる「ミス」について定義。簡単に要因分析~対策に話の流れがいきそうであるが、ここで楔を入れている。ゆえに、講義冒頭にこの項があっても良かったと感じた。

ヒューマンエラーを防止するには

  • この項で要因分析について語られており、ヒューマンエラーを防ぐ3つの力についてマトリックスにて示されている。ただ、このマトリックスを具体事例とつなげ紹介されたほうが、理解が早かったとも思われます。
  • 一方で、要因についてポイントを紹介され、その中でも肝として人間の心の動き(気づきと・・・)については勉強になります。

人間を補助してヒューマンエラーを防ぐ方法
仕事の構造と道具でミスを防ぐ

  • 前項の要因分析にあった、人の心をどのように動かして行動に落とし込ませるかということで、気付きを誘発させる、手立てや心の動かし方、仕組みや組織としての工夫を紹介されました。
  • やはり、ものづくりでもそうであるが、複雑にせずにわかりやすくするかがエラー防止の近道であることを気づかせてもらいました。「ゾーニング」や「ポップアウト」などは、その一例であるといえます。これらは、作業事例を元に紹介されたが、この考え方を開発エンジニアとしての思考プロセスに落とし込むことが各受講者の腕の見せ所であると思われます。

職場の明るさ・風通しの良さが最重要

  • 現場作業に於ける、ヒューマンエラーにつながる組織としての要因について具体例を示しながら紹介し、その各種要因系に対して組織としての対応、個人としての対応を紹介されました。ここでは、やはり、いかに自動化が進もうとも最終的に人が介在し人が仕事をするということで人と人のつながりが重要であることを改めて気づかされたものです。ただし、ここでも具体例が現場作業に傾向していることから、よりエンジニア業務的な流れとのつながりを具体的に示されるとありがたかったとおもいます。

演習:設計・開発部門のためのエラー防止へのケーススタディ演習

▲演習指導担当 大石講師景

テーマ1:読み飛ばしや記入漏れを防ぐには

本課題は、与えられた基本フォームによる書類で、読み飛ばしや記入漏れを防ぐにはどうしたらよいかというもので、この当該フォームに対しての要因分析と対策を行うものである。読み飛ばしや記入漏れという間違いを犯しやすい状況をこのフォームから抽出するものであり、ユーザー視点に立った場合のケーススタディであるといえます。

テーマ2:誤操作を防ぐには?

こちらの課題は、4台の乾燥機をオペレータが操作するもので、操作する配電盤の計器類、スイッチ類に課題が潜在しており、ベテラン作業員にさえヒューマンエラーを誘発するものとして、如何に対策を施すかというケーススタディです
結果的に対策対象は、計器やスイッチのレイアウトを適正化するものでありますが、ポイントはやはり、作業者の視線を如何に簡略化することであることを学習しました。
これらの演習は基本的に、目に見えるものの対策、すなわち作業でのヒューマンエラーに気付きを発生させてくれるものであり、現場の監督者層には素直に受け入れやすいものであると思えます。一方で、ユーザー視点に立った設計を行うという意味では、見え方という点で一助となります。
一方で、これらの演習は、目的は明白でヒューマンエラーを発生させないようにするにはどうするかということで、その際の方策を議論しているものと理解していますが、やはり、正解を求める受講者もいました。そのため、午前中の講義で出てきた具体事例とつながりを持った演習テーマであるとより理解は深まったのではないかと思います。

2日目

講義:現場改善の考え方とアプローチ方法・エラープルーフとフェールセーフ

▲鈴木講師講義風景

当該講義は、「未然防止」を切り口に、その意義から対応策の考え方とそれを考える方策について具体例を交えながら紹介するものでした。基本理念として「生じたことへの批判は誰でもできる。重要なことは、重大なトラブルをいかに未然に防止するかである。」を念頭に置いた講義でした。
まず、これまでの経験則を活かすということで、過去に経験した重大製品事故の原因区分の具体的数値を紹介し、いかに誤操作などのヒューマンエラーが重大事故につながっているかを紹介。
これらの受講者にも起こりうる重大事故をいかに未然防止するかについて学習するものです。
未然防止の考え方として、重要なことは「予測する」ことで、その方策として、帰納的アプローチ、演繹的アプローチなどを紹介されました。

帰納的なアプローチのポイント

「組織を超えたトラブル情報の共有」「インシデント情報の活用」「個別トラブル事象の普遍化とその仕組み・プロセスへのPDCA」を紹介され、組織として過去の経験をいかにして浸透させるかが重要であることを再認識させられるものであった。

演繹的アプローチのポイント

トラブル予測への7つの視点(「(1)目的(機能)」「(2)アイテム」「(3)機能達成メカニズム(仕様・設計・工程など)」「(4)内部ストレス・外部ストレス」「(5)故障メカニズム」「(6)故障モード」「(7)影響」)をベースにヒューマンエラーについて学習するものである。ヒューマンエラーの場合に適用すると、

  • (1)目的(動作要求)に対し、
  • (3)機能達成(情報処理モデル:知覚・認知・判断・実行)するものであるが、その際の
  • (4)ストレス(使用条件や環境条件、(3)にあげた作業者能力は内部ストレスになりうる)により
  • (5)故障(エラー)メカニズムに伴い
  • (6)故障(エラー)モードが顕在化し、
  • (7)影響として機能喪失や危害にいたる

となるフローは、考え方を整理するうえで有益で活用できそうである。
また、各種エラーについては、そのリスクを定量的に評価し、そのレベルに応じて「発生防止」「流出防止」「影響防止」を選択し、適切な対応をとることを、具体事例集をもとに学習しました。
その中の、具体的ツールとして、FMEAなどのリスク評価手法やフェールセーフ、フェイルソフト、エラープルーフなどの防止策を紹介されました。
当該講義は、総じてユーザー目線にたった視点から、設計者としてどうあるべきかを紹介いただけるもので具体例が比較的多いので、受講者自らの製品に当てはめていかに考えられるかがポイントになると思われます。

演習:設計・開発部門のための業務改善とエラープルーフ演習グループワーク

▲グループ演習風景

テーマ1:異常事態の発生/進展を防ぐには?

ある薬品会社の二種類の薬品の混合工程に於ける製品ばらつきについて、人の介在がどこに影響し、その影響に伴うヒューマンエラーを分析し対策を検討するものです。
この演習でのポイントは、エラー検出という点からの作業性の問題やルール・仕組みの問題、また、製品製造という点から製造設備へのエラー防止方策の作りこみの問題の学習となります。

テーマ2:フェールセーフの4つの方策とは?

フェールセーフの4つの方策である、
「エネルギー供給を安全側とする」
「保存エネルギーを利用して安全側に移行」
「素材、構造の耐力を利用」
「素材、構造の安全性を維持」
について、自社および身の回りのものから具体的事例を出し合い、発表するものであったが、各受講者の異なった視点からの具体例に改めて気づきがあり有益でした。